Mastopessi

La mastopessi del seno o lifting del seno, è l'intervento chirurgico atto a risollevare e rimodellare le mammelle ptosiche (cadenti), senza ridurne il volume totale.

Tale intervento chirurgico prevede l'asportazione di tessuto mammario (cute e sottocute) ed eventualmente, anche l'inserimento di protesi mammarie, nel caso si desideri conferire maggiore volume al seno e pienezza al decolleté.

Le pazienti candidate alla mastopessi presentano un seno cadente (seno ptosico) e svuotato, con tessuto mammario atono e con il solco sottomammario largamente coperto dalla mammella.

La ptosi mammaria viene classificata in:

• Pseudoptosi, quando il capezzolo è al di sopra o al livello del solco inframammario, con un rivestimento cutaneo rilassato che causa il cedimento della maggior parte del globo mammario al di sotto del solco inframammario.

Pseudoptosi

• Ptosi di I grado (lieve), quando il capezzolo è a meno di 1 centimetro dal livello del solco inframammario e sopra il contorno inferiore della ghiandola.
  
  

  Ptosi di I grado

• Ptosi di II grado (media), quando il capezzolo è a 1-3 centimetri dal livello del solco inframmario e sopra il contorno inferiore della ghiandola.
  
  

  Ptosi di II grado

• Ptosi di III grado (grave), quando il capezzolo è a più di 3 centimetri sotto il solco inframmario e sotto il contorno inferiore della ghiandola.

Ptosi di III grado

La pseudoptosi e la ptosi di I grado (lieve) e di II grado (media) si risolvono tramite utilizzo di protesi mammarie (si veda Mastoplastica additiva),mentre per la ptosi di III grado (grave), l'unica soluzione è il sollevamento del seno tramite l'intervento chirurgico di mastopessi (o lifting del seno).

La caduta del seno (ptosi mammaria) può essere dovuta all'età, ai cambiamenti ormonali, ad un rapido dimagrimento, alla gravidanza o a fattori genetici che incidono sull'elasticità del tessuto mammario.

Caso 1 - Mastopessi

VISITE PRE-OPERATORIE NELLA MASTOPESSI DEL SENO

Il lifting del seno comporta inevitabilmente delle cicatrici specifiche, per questo è fondamentale definire chiaramente ogni dettaglio della procedura chirurgica e degli obiettivi da conseguire negli incontri pre-operatori.

Il chirurgo effettua un'accurata visita durante il primo incontro per poter analizzare il grado di ptosi del seno della paziente e scegliere la tecnica chirurgica più idonea (sollevamento del seno, con o senza protesi) per ottenere un seno di bell'aspetto.

Alla paziente viene fatta un'attenta anamnesi, in modo da escludere la presenza di patologie, come ipertensione, problemi di coagulazione o di cicatrizzazione, che potrebbero compromettere l'esito finale dell'intervento.

LE PROTESI PER IL LIFTING DEL SENO

Le protesi mammarie sono formate da un involucro di silicone che contiene gel coesivo di silicone o altre sostanze. Le protesi sono identificabili da un tagliando di riconoscimento che viene consegnato alla paziente subito dopo l'intervento.

• Le protesi in gel coesivo di silicone sono le più utilizzate e vantano un'esperienza clinica tale da permettere una maggiore conoscenza dei risultati a distanza, sia in termini di immagine estetica, che di eventuali complicanze. Il gel coesivo di silicone, infatti, è un materiale morbido e uniforme, con tre possibili gradi di coesività (morbido, leggermente denso, molto denso), che agisce come una sostanza solida permettendo di evitare, in caso di rottura accidentale dell'impianto, la migrazione e la dispersione del suo contenuto all'interno della regione mammaria.Importanti studi sulle protesi in gel coesivo di silicone hanno dimostrato l'inesistenza di correlazione tra le protesi mammarie e la formazione o sviluppo di tumori o malattie autoimmunitarie.

• Le protesi contenenti soluzione fisiologica sono meno usate, ma altrettanto funzionali in quanto sono dotate di un tubicino di riempimento rimovibile che permette al chirurgo di modificare, nei sei mesi successivi all'intervento, la dimensione della protesi attraverso il riempimento o lo svuotamento della quantità di soluzione fisiologica contenuta al suo interno. Gli svantaggi di questa tipologia di impianti sono la consistenza meno naturale rispetto alle protesi in gel coesivo di silicone e la tendenza alla perdita di liquido, con conseguente progressiva perdita di volume.

• Le protesi contenenti idrogel (acqua e una catena di zuccheri) sono meno utilizzate in quanto mostrano, in alcuni casi, una variazione di volume nel tempo.

Le protesi mammarie si differenziano per forma :

• Rotonda, tipologia di misura uguale per altezza e larghezza, esse aumentano il volume del seno in modo omogeneo.

• Anatomica o "a goccia", caratterizzate dalla concentrazione del volume nel polo inferiore, più adatte nei casi di seno cadente (ptosico) o "seno svuotato".

Protesi mammarie rotonde e anatomiche

Entrambe le tipologie di protesi possono avere una proiezione (profilo) di dimensione variabile, tale da conferire alle mammelle una sporgenza più o meno accentuata:

• basso profilo
• medio profilo
• alto profilo
• extra proiezione

Esternamente le protesi possono avere diverse superfici:

• Liscia, con un involucro leggermente più morbido e poco percepibile al tatto.

• Testurizzate, di struttura esterna leggermente ruvida al tatto, più rigide ma meno predisposte al rigetto da parte dell'organismo (si veda Mastopessi del seno con protesi: altre complicanze).

LE INCISIONI NELLA MASTOPESSI DEL SENO

Le tecniche di incisione praticate per il lifting del seno (con o senza protesi) vengono scelte in base al grado di cedimento mammario della paziente e alla quantità di tessuto da asportare:

• Tecnica di incisione verticale, eseguita nel caso di lieve sollevamento del complesso ghiandola-areola-capezzolo. L'incisione viene eseguita in modo circolare intorno all'areola e prosegue in verticale fino al solco sotto-mammario.
  
  

  Tecnica di incisione verticale

• Tecnica di incisione a "T rovesciata" (o "ad ancora"), eseguita nei casi di notevoli quantità di componenti tessutali in eccesso. L'incisione viene eseguita in modo circolare intorno all'areola, segue verticalmente fino al solco sotto-mammario e prosegue orizzontalmente lungo quest'ultimo.
  
  

  Tecnica di incisione a "T rovesciata"

• Tecnica "round block", in cui viene utilizzata unicamente l'incisione circolare attorno all'areola per lievi sollevamenti (mastopessi periareolare).
  
  

  Tecnica round block

POSIZIONAMENTO DELLE PROTESI NEL LIFTING DEL SENO

Nel caso di sollevamento del seno (o lifting del seno) con inserimento di protesi per l'aumento del volume, queste possono essere posizionate in due modi:

• Retro ghiandolare, ossia sotto la ghiandola mammaria, utilizzata nel caso in cui la pelle e la ghiandola risultino di uno spessore adeguato alla copertura dell'impianto; la ripresa post-operatoria è rapida ma comporta una maggiore visibilità e palpabilità della protesi, oltre ad un maggiore rischio di discesa del seno.

• Sotto muscolare, nel caso di assenza di copertura da parte dei tessuti (ghiandola mammaria e tessuto adiposo), dove è il muscolo pettorale a garantire una protezione maggiore della protesi; il posizionamento sottomuscolare ha il vantaggio di ridurre la visibilità della protesi, il rischio di una contrattura capsulare e facilitare futuri esami mammografici; l'unico svantaggio sono l'aumento della durata dell'intervento e della ripresa post-operatoria.

Posizionamento delle prostesi nel lifting del seno

INDICAZIONI PRE-OPERATORIE NEL LIFTING DEL SENO

Il chirurgo va preventivamente avvertito qualora si assumano farmaci, con particolare attenzione ai cortisonici, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, tranquillanti, eccitanti, antibiotici, sonniferi, antipertensivi, cardioattivi. È importante, inoltre, segnalare l'insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse, malattie della pelle.

Un mese prima dell'intervento di lifting del seno, è necessario sospendere:

• L'assunzione di farmaci contenenti acido acetilsalicilico (es.: Aspirina, Alka Seltzer, Vivin C, Cemerit, Bufferin etc.), antinfiammatori, Omega3, Ginko Biloba e Vitamina E, poiché possono causare maggiore sanguinamento.

• Terapie con contraccettivi orali e ormoni estrogeni.

• Il fumo (l'incidenza di complicazioni aumenta notevolmente nei soggetti fumatori poiché la nicotina agisce da vasocostrittore periferico, rendendo meno agevole il processo di guarigione e cicatrizzazione).

La paziente deve sottoporsi ad esami di laboratorio, un ECG con visita cardiologica, una radiografia toracica, una ecografia mammaria o mammografia ed eventuali ulteriori accertamenti che il chirurgo dovesse ritenere necessari.

Il chirurgo indicherà l'apposito reggiseno contenitivo che la paziente dovrà procurarsi per affrontare il decorso post operatorio: si consiglia un modello elastico con chiusura anteriore

Reggiseno contenitivo con chiusura anteriore

Alla vigilia dell'intervento di mastopessi del seno bisogna praticare un accurato bagno di pulizia completo, rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi e depilare le ascelle.

Dalla mezzanotte precedente il giorno dell'intervento, non si dovranno assumere cibi o bevande.

L’INTERVENTO DI MASTOPESSI DEL SENO

Intervento di mastopessi del seno

L'intervento di sollevamento del seno (o lifting del seno) viene eseguito in anestesia generale e può durare dalle due alle quattro ore (in base al piano operatorio stabilito). Prevede una notte di ricovero, per garantire alla paziente la massima sicurezza.

Una volta effettuate le analisi richieste, può risultare opportuno stabilire un preventivo incontro con l'anestesista, in modo da valutare la migliore anestesia da utilizzare per garantire la sicurezza della paziente.

Le fasi dell'intervento:

1. La paziente viene sottoposta ad anestesia generale.
2. Viene tracciato il disegno pre-operatorio sul seno, cosí da individuare il luogo di riposizionamento dell'areola (circolare) e la porzione di tessuto da eliminare (verticale sotto l'areola e orizzontale sottomammaria).
3. Si comincia con l'incisione circolare periareolare (si veda Le incisioni).
4. Viene incisa la ghiandola verticalmente e, in alcuni casi, lungo il solco sotto mammario, procedendo con il sollevamento della struttura del seno e l'asportazione del tessuto cutaneo e sottocutaneo, fino ad ottenere la forma desiderata del seno.
5. Il complesso areola-capezzolo viene rimodellato e riposizionato secondo i disegni pre-operatori.
6. Nel caso di mastopessi del seno con protesi, si inserisce l'impianto mammario.
7. Si inseriscono due drenaggi aspirativi e si procede con la sutura dei tessuti incisi.

Al termine dell'intervento, viene eseguito un bendaggio compressivo, successivamente sostituito dal reggiseno contenitivo scelto in precedenza.

DECORSO POST-OPERATORIO NELLA MASTOPESSI DEL SENO

Alla dimissione è necessario farsi accompagnare a casa in automobile.

Seguire attentamente la terapia antibiotica e antidolorifica prescritta dal chirurgo e, specialmente nei primi giorni, cercare di non utilizzare i muscoli pettorali (ad es. non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto).

Per almeno un mese non fumare, per evitare complicazioni.

È consentita una cauta ripresa dell'attività sessuale non prima di 15 giorni.

Non guidare l'automobile per circa due settimane.

Evitare di compiere ampi movimenti con le braccia e sollevare pesi per almeno quattro settimane.

Si possono riprendere le attività sportive dopo due mesi.

Per almeno due mesi evitare l'esposizione diretta al sole o al calore intenso (ad es. sauna, lampada UVA). Si consiglia inoltre di dormire in posizione supina (a pancia in su).

È possibile praticare una doccia di pulizia solo dopo 4 giorni.

Dopo circa 3 giorni vengono rimossi i drenaggi e il bendaggio e le pazienti dovranno portare il reggiseno elastico per 8 settimane giorno e notte.

I punti di sutura non saranno rimossi perché sono riassorbibili.

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA MASTOPESSI DEL SENO

• Ematoma: raccolta ematica e sierosa che può insorgere nelle prime 24 ore dall'intervento di lifting del seno, la cui incidenza è di circa 3 pazienti su 100; la mammella si presenta con ecchimosi, gonfiore, fissa e dura alla palpazione. La paziente riferisce molto dolore. Il trattamento consiste nel drenaggio del sangue accumulato, un'accurata emostasi e riposizionamento della protesi.

• Spostamento delle protesi: si possono verificare in seguito allo sviluppo di ematomi, a contrazioni dei muscoli pettorali (nel caso di posizionamento sottomuscolare) o alla rotazione delle protesi (nell'utilizzo della protesi anatomica); in questi casi, la paziente deve essere sottoposta ad un altro intervento chirurgico per riposizionare l'impianto.

• Cicatrici ipertrofiche o cheloidi: nell'intervento di riduzione del seno, benché le cicatrici possano variare molto in base al caso specifico (qualità del tessuto, abitudini comportamentali della paziente, tipo di decorso post operatorio etc), la cicatrice che risulta inevitabilmente più visibile è quella verticale che va dal capezzolo al solco mammario. Nel caso si verifichi un grande edema post chirurgico (rigonfiamento eccessivo del seno) le cicatrici possono subire un allargamento detto diastasi.

In questo caso è necessario eseguire in anestesia locale, un intervento di plastica della cicatrice per correggere la diastasi. Le cicatrici possono anche risultare arrossate o in rilievo (cicatrici ipertrofiche o cheloidi), per via dell'eccessiva produzione di collagene o di un'infezione. In tal caso vanno trattate con specifiche pomate o con iniezioni di cortisone.

Alcune cicatrici inestetiche possono essere corrette anche con la tecnica della dermopigmentazione (tatuaggio)

• Infezione: generalmente controllabile con antibiotici, in casi estremi porta all'asportazione temporanea dell'impianto protesico.

• Emorragia: evento raro di sanguinamento in atto, dovuto alla rottura di un vaso sanguigno, che può verificarsi durante o dopo l'intervento di mastopessi. É risolvibile chirurgicamente con l'estrazione del sangue accumulato, un'accurata emostasi ed eventualmente una trasfusione di sangue.

• Gravidanza e allattamento: prevedendo l'intervento di mastopessi del seno, lo spostamento del complesso areola/capezzolo, è possibile la compromissione dell'integrità dei dotti galattofori che collegano la ghiandola mammaria al capezzolo, con conseguente impedimento dell'allattamento.

• Ipersensibilità o perdita di sensibilità dei capezzoli: le incisioni necessarie per l'intervento di lifting del seno possono provocare un danneggiamento (temporaneo o permanente) delle terminazioni nervose sottostanti il tessuto mammario e i capezzoli.

• Cicatrizzazione ritardata: in alcune zone della cute mammaria e del complesso areola-capezzolo esiste la possibilità di apertura delle ferite e conseguente tardiva cicatrizzazione.

• Necrosi del seno e necrosi del complesso areola-capezzolo: in rari casi, può verificarsi la perdita di cute, dell'areola e/o dei capezzoli, dovuta alla compromissione vascolare dei tessuti.

• Asimmetria: un certo grado di asimmetria mammaria è presente in forma naturale nella maggior parte delle donne e può non essere risolta con l'intervento di sollevamento del seno (mastopessi).

• Wrinkling: percezione tattile e visiva della protesi sulla superficie delle mammelle con formazione di grinze che si verifica nei soggetti particolarmente magri; tale problema si può evitare posizionando le protesi sotto il muscolo pettorale (si veda Posizionamento delle protesi nella mastopessi).

• Fuoriuscita delle protesi: si verifica se l'incisione eseguita per inserire la protesi viene suturata con molta pressione o in maniera non adeguata, in caso di infezione o di grande ematoma.

• Calcificazione: nei tessuti che circondano le protesi possono formarsi depositi di calcio che ne aumentano la consistenza e provocano dolore. Tali depositi sono visibili alla mammografia.

• Embolia polmonare: una complicazione molto rara, che può portare anche alla morte della paziente.

MASTOPESSI DEL SENO CON PROTESI: ALTRE COMPLICANZE

CONTRATTURA CAPSULARE: Le protesi mammarie di qualsiasi tipologia, sono avvolte da un involucro di silicone, materiale bio-compatibile, che determina nell'organismo una reazione da corpo estraneo che porta alla formazione di una pellicola fibrosa attorno le protesi, garantendone l'isolamento dal resto dell'organismo e la stabilizzazione della posizione corretta. In alcuni casi l'organismo reagisce con eccessiva reattività, formando una capsula periprotesica spessa e rigida, che provoca dolore e deformazione degli impianti mammari, fenomeno definito "contrattura capsulare". Si tratta della complicanza più frequente negli interventi chirurgici dove si utilizzano protesi mammarie, ma attualmente si verifica con una bassa percentuale (5%) nel caso di utilizzo di protesi con superficie testurizzata (ruvida), che diminuisce ulteriormente nel caso di posizionamento sottomuscolare della protesi (1-2%).

Il chirurgo valuta il grado di contrattura della capsula, in base ad una classificazione universale, detta Classificazione di Baker, che suddivide le contratture in 4 gradi:

• I grado: assenza di contrattura, capsula non palpabile né visibile, mammella soffice come se non fosse stata sottoposta ad intervento.
• II grado: il seno protesizzato è leggermente meno soffice di uno "normale", ma non si avvertono dolore o particolari fastidi.
• III grado: moderato aumento di consistenza alla palpazione con visibile distorsione del profilo mammario.
• IV grado: importante aumento di consistenza alla palpazione con visibile e accentuata distorsione del profilo mammario; la mammella è dura, dolente e fredda.

Qualora l'ispessimento della capsula risulti di grado marcato, può essere opportuno eseguire una capsulectomia, intervento chirurgico correttivo basato sull'incisione o asportazione della suddetta capsula, abbinata alla sostituzione delle protesi.

ROTTURA DELLA PROTESI: Le protesi mammarie vanno incontro ad una progressiva usura e la loro durata (15, 20 o più anni) dipende da molteplici fattori: la qualità delle protesi utilizzate, la tecnica chirurgica, il tipo di incisione, la sede del posizionamento, le caratteristiche del tessuto mammario e lo stile di vita della paziente, ovvero la potenzialità a subire traumi, l'intensità dell'esposizione al sole e la disponibilità a seguire le prescrizioni mediche per il corretto decorso post operatorio.